Prostatakrebs - Früherkennung durch Vorsorgeuntersuchung

Was ist Prostatakrebs?

Prostatakrebs ist eine bösartige Erkrankung der Prostata.‍

Diese liegt unmittelbar unter der Harnblase und ist ein Bestandteil der inneren Genitalien. Ihre Aufgabe besteht darin, gemeinsam mit den beiden Samenblasen das Sekret des Ejakulats herzustellen und ist hauptverantwortlich für die Ejakulation (den Samenerguss).

Ursachen und Auslöser von Prostatakrebs

Der wohl wichtigste Risikofaktor für die Entstehung von Prostatakrebs ist tatsächlich das Alter. So liegt das Risiko bei einem 70 jährigen Mann innerhalb der nächsten 10 Jahre an Prostatakrebs zu erkranken bei etwa 6%, bei Männern um das 40. Lebensjahr jedoch bei nur knapp 0,1%.

In Österreich erkrankten im Jahr 2022 etwa 7.000 Männer an Prostatakrebs, somit stellt diese Krebserkrankung die häufigste bösartige Erkrankung in Europa dar.

Eine weitere wichtige Rolle scheinen unsere Gene zu spielen. So liegt das Risiko für einen 65 Jahre alten Mann, dessen Vater und seine beiden Brüder bereits eine Prostatakrebs Diagnose gestellt bekommen haben, selber an einer aggressiven Form des Prostatakrebs zu erkranken bei bereits 11,4% im Gegensatz zu lediglich 1,4% bei einem vergleichbaren Mann ohne familiärer Vorbelastung.

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass auch die ethnische Herkunft eine wichtige Bedeutung für die Prostatakrebserkrankung hat. So sind Männer mit einem afro-amerikanischen Hintergrund (v.a. Westafrika) häufiger von aggressiven Krebs-Formen betroffen und haben bedauerlicherweise auch eine schlechtere Prognose. Asiaten scheinen seltener von Prostatakrebs betroffen zu sein.

Die Bedeutung diverser Faktoren wie Übergewicht, bestimmte Ernährungsgewohnheiten, die Einnahme von Testosteron, eine Zustand nach Vasektomie oder auch potentielle Nebenwirkungen von Medikamenten (z.B. Diabetes Medikamente oder die s.g. Alpha-Reduktase Inhibitoren zur Behandlung der Prostatahyperplasie) konnte bislang nicht ausreichend durch Studien belegt werden bzw. sind die Ergebnisse von Studien zu diesen Fragestellungen zum Teil sehr kontroversiell, sodass diese letztlich in allen Leitlinien nicht eindeutig als Risiko für die Entstehung einer Prostatakrebserkrankung angeführt werden.    

Symptome und Erkennung von Prostatakrebs

Häufige und versteckte Symptome von Prostatakrebs

Typischerweise verursacht Prostatakrebs anfangs keinerlei Beschwerden. Da diese Krebsform üblicherweise sehr langsam wächst, bemerken Betroffene sehr lange nichts davon.

Zu den ersten möglichen Symptomen gehören Blutbeimengungen im Harn (Hämaturie) oder im Ejakulat (im Samenerguss, als Hämatospermie bezeichnet), ein etwas verstärkter Harndrang mit oder ohne Schmerzen beim Wasserlassen.

Erst in fortgeschrittenen Stadien können Schmerzen v.a. im Bereich der Knochen durch Metastasen auftreten. Durch ein ungebremstes Wachstum der Krebszellen über die Grenzen der Prostata hinweg kann es zu beginnender Harninkontinenz (durch Infiltration des Schließmuskels) oder zu einer Erektilen Dysfunktion kommen, also zu einer Erektionsstörung (wobei jene für die Erektion zuständigen Nervenbahnen in unmittelbarer Nähe zur Prostataseitenfläche von Krebszellen infiltriert werden können).

Früherkennung, die Rolle des PSA-Wertes und diagnostische Tests

Zu den zwei klinischen Untersuchungen zur Früherkennung einer Prostatakrebserkrankung gehört einerseits die digital rektale Abtastung der Prostata. Diese Untersuchung wird vom Urologen in der Ordination durchgeführt, wobei  oberflächliche Veränderungen (neben Größe und Konsistenz vor allem Kanten oder Knoten) erkannt werden können.

Die zweite Säule der Früherkennung beruht auf der Bestimmung des PSA-Wertes. PSA steht dabei für Prostata spezifisches Antigen. Dies ist ein Protein, das nahezu ausschliesslich in der Prostata synthetisiert wird und im Blut nachgewiesen werden kann. Erhöhte oder auffällige Veränderungen der Werte deuten auf eine Veränderung innerhalb der Prostata hin. Die Bestimmung des Wertes erfolgt über eine einfache Blutabnahme. Es gibt altersentsprechende Referenzwerte, sodass nicht jeder Wert automatisch als krebsverdächtig interpretiert werden darf. Junge Männer haben niedrigere Grenzwerte, als älter Männer.

Verschiedene Bedingungen können zu einer Erhöhung der Werte führen, dazu gehören Entzündungen z.B. im Rahmen einer bakteriellen Infektion (Harnwegs- bzw. Prostatainfektion) oder eine mechanische Reizung der Prostata z.B. durch Radfahren, Reiten, Geschlechtsverkehr oder eine Untersuchung über den Mastdarm (Darmspiegelung). Prostata-Krebszellen synthetisieren mehr PSA, als gesunde Zellen, weshalb ein erhöhter PSA-Wert eben auch ein Hinweis auf das Vorliegen einer Krebserkrankung sein kann. Hier spielt auch die Veränderung des PSA-Wertes über die Zeit eine wesentliche Rolle, so ist ein rascher Anstieg des Wertes innerhalb einer kurzen Zeit als verdächtig zu werten, sodass eine weitere Abklärung zu empfehlen ist.

Ein weiteres wichtiges Instrument bei der Diagnose des Prostatakarzinoms stellt seit einigen Jahren die multiparametrische Magnet Resonanz Tomographie (mpMRT) dar. Durch die Anwendung eines speziellen Kontrastmittels ist es Radiologen mittlerweile möglich, krebsverdächtige Veränderungen innerhalb der Prostata mit einer sehr hohen Sensitivität von bis zu 95% Sicherheit zu beschreiben.

Die Diagnose einer Prostatakrebserkrankung erfolgt im Regelfall durch eine Biopsie der Prostata. Dabei bietet die sogenannte Fusionsbiopsie, d.h. die Kombination bzw. das „Übereinanderlegen“ der Bilder einer vorher durchgeführten mpMRT mit den während des Eingriffes erzeugten Ultraschallbildern eine zielgerichtete Probeentnahme. Diese Prostata-Biopsie wird üblicherweise in Lokalanästhesie und unter zu Hilfenahme eines Ultraschallgerätes durchgeführt. Dabei werden mehrere Gewebeproben aus der Drüse direkt durch die Haut (perinealer Zugang zwischen After und Hodensack) entnommen und in weiterer Folge durch den Pathologen mikroskopisch untersucht. Alternativ kann dieser Eingriff auch unter antibiotischer Abschirmung durch den Darm mittels spezieller Sonde durchgeführt werden. Der Eingriff kann tagesklinisch im Krankenhaus oder auch in der Ordination ambulant durchgeführt werden.

Stadien und Verlauf von Prostatakrebs

TNM-System und Gleason-Score zur Erfassung des Krankheitsverlaufs

Die Einteilung des Prostatakarzinoms erfolgt nach der sogenannten TNM-Klassifikation, d.h. das Krebsgeschehen wird nach lokaler Ausdehnung (das T-Stadium), dem Befall von Lymphknoten (das L-Stadium) und dem Vorhandensein von Metastasen mit Ausnahme der typischen Lymphknoten (s.o.) in verschiedene Stadien eingeteilt.

Eine weitere entscheidende Rolle für die Einschätzung der vorliegenden Krebserkrankung ist die histologische Beurteilung der Krebszellen. Hier wird der sogenannte Gleason Grad und dem daraus resultierendem Gleason Score verwendet. Mit dem Gleason Grad beschreibt der Pathologe die einzelnen Krebszellen, sowohl in der Biopsie, als auch im Präparat nach kompletter Entfernung der Prostata. Dabei beschreibt der Pathologe, wie sehr sich die einzelnen Krebszellen von gesunden Prostatazelle „wegentwickelt“ haben.

Im Histologischen Befund wird schliesslich der s.g. Gleason Score angegeben, dieser setzt sich aus dem am häufigsten vorliegenden Gleason Grad und dem am zweithäufigsten Grad zusammen. Der Score kann daher zwischen 6 (also überwiegend Grad 3 Zellen, somit 3 + 3 = 6) und 10 (überwiegend Grad 5, somit 5 + 5 = 10) liegen. Wobei ein Gleason Score 6 eine sehr gut Prognose darstellt und umgekehrt z.B. ein Gleason Score 9 ( 5 + 4) als sehr ungünstig einzustufen ist.

Behandlungsstrategien gegen Prostatakrebs

Operation, Strahlentherapie und Hormontherapie als klassische Heilungsansätze

Die Entscheidung welche Therapie man zur Behandlung des Prostatakarzinoms wählt, hängt von vielen Faktoren ab.

Neben der Klassifikation des Krebsgeschehens müssen vor allem das Alter des Patienten und etwaige Begleiterkrankungen beachtet werden.

Es wird prinzipiell zwischen einem kurativen und einem palliativen Therapieansatz unterschieden.

Kurativ bedeutet, dass die Therapie mit dem Ziel der Heilung der Krebserkrankung erfolgt. Letzteres bedeutet eine überwiegend symptomorientierte Behandlung, also z.B. eine effektive Schmerztherapie. Hier spielt vor allem die Lebenserwartung des Patienten eine wesentliche Rolle, denn wenn diese nicht mehr als 10 Jahre beträgt, so kann bei niedrig aggressiven Tumorgeschehen durchaus von einer aktiven Therapie Abstand genommen werden, da nicht anzunehmen ist, dass die Krebserkrankung lebensbeendend ist. Umgekehrt sollte bei Patienten mit einer Lebenserwartung über 10 Jahren eine Therapieentscheidung getroffen werden, die das Gesamtüberleben des Patienten sichern soll.

Wenn der Patient eine Lebenserwartung über 10 Jahre hat und zum Zeitpunkt der Diagnose keine Metastasierung nachweisbar ist, kommt eine kurative Therapieoption in Frage. Dazu zählen die komplette operative Entfernung der Prostata (als radikale Prostatektomie bezeichnet) oder die Strahlentherapie (auch als Radiatio bezeichnet).

Ein weiterer Therapieansatz ist die sogenannte active surveillance, die Aktive Überwachung. Ziel dieser Therapie ist es, durch engmaschige Kontrollen eine kurative Behandlung - sei es eine Operation oder eine Bestrahlung - erst zu einem späteren Zeitpunkt einzusetzen und damit den aktuellen Gesundheitszustand des Patienten unverändert zu lassen.

Dies setzt allerdings voraus, dass es sich bei der Krebserkrankung um ein niedrig aggressives Stadium handelt und dass es im Laufe der Zeit zu keinen Veränderungen kommt, z.B. rascher PSA-Anstieg, Veränderungen des Tastbefundes oder eine höhere Aggressivität (also ein höherer Gleason Score) des Karzinoms in einer Re-Biopsie. Daher sind neben regelmäßigen PSA-Kontrollen und Tastuntersuchungen der Prostata auch wiederholte Biopsien erforderlich. Wenn alle Parameter unverändert bleiben, kann diese Überwachung über mehrere Jahre fortgesetzt werden. Oftmals wird jedoch - v.a. auf Wunsch der Patienten - die Aktive Überwachung zugunsten einer Therapie in Form der Operation oder der Bestrahlung frühzeitig abgebrochen.  

Liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits ein fortgeschrittenes Stadium vor, d.h. besteht der Verdacht auf ein Wachstum über die Organgrenzen der Prostata hinweg oder lassen sich in radiologischen Untersuchungen (z.B. in der mpMRT oder einer Computertomografie) Absiedelungen in Knochen nachweisen, so kommt neben der Strahlentherapie auch eine Hormontherapie (auch als Androgen-Deprivations-Therapie bezeichnet, kurz ADT) zum Einsatz.

Hier wird durch spezielle Medikamente eine chemische Kastration erreicht, das bedeutet die körpereigene Testosteron Produktion wird so stark gehemmt, sodass dem Prostatakrebs ein Anreiz weiter zu wachsen genommen wird. Solange die Krebszellen auf diesen Testosteronentzug ansprechen, wird von einem hormonsensitiven Karzinom gesprochen.

Ab einem gewissen Stadium, fängt der Krebs jedoch an, selber Testosteron zu produzieren, weshalb die alleinige ADT unwirksam wird. Man spricht vom nicht-hormonsensitiven Prostatakarzinom. Hier kommen neuen Medikamente zum Einsatz, die diese in den Krebszellen stattfindende Testosteronsynthese hemmen (Abirateron) oder aber die Wirksamkeit des Testosterons innerhalb der Krebszellen blockieren sollen (Enzalutamid, Apalutamid u. Darolutamid).

Eine radikale Operation ist in dieser Situation zwar möglich, muss aber hinsichtlich dem erhöhten Risiko einer eventuellen Einschränkung der Lebensqualität nach der Operation (Harninkontinenz und Erektionsverlust) und einer gegebenenfalls zusätzlich  erforderlichen Nachbehandlung (z.B. einer Bestrahlung mit/ohne Hormontherapie) mit dem Patienten ausführlich besprochen werden.

Chemotherapie und neuartige Therapieansätze

Liegt bei Diagnosestellung der Nachweis mehrerer Metastasen vor, so spricht man grundsätzlich vom metastasierten Prostatakarzinom, welches zu Beginn der Therapieentscheidung auch als hormonsensitives metastasiertes Prostatakarzinom (in der Literatur oft als mHSPC = metastatic hormon sensitive prostate cancer abgekürzt) bezeichnet wird.

Man unterscheidet dann abhängig von der Anzahl und der Lokalisation der Metastasen ein high volume von einem low volume sowie abhängig vom Gleason Score (siehe oben) und dem Vorhandensein von Metastasen in anderen Organen ausser den Knochen (z.B. Leber, Lunge o.a.) ein low risk von einem high risk Karzinom.

Welche Therapie in einer solchen Situation empfohlen werden kann, wird auf jedem Fall in einem sogenannten interdisziplinären Tumorboard entschieden. Hier treffen sich Onkologen, Urologen, Radiologen, Strahlentherapeuten und Pathologen, um alle möglichen Therapieoptionen gemeinsam zu besprechen. Als Optionen stehen hier eine Hormontherapie, eine Chemotherapie oder eine Strahlenbehandlung (z.B. in ausgewählten Fällen zur Behandlung einzelner Knochenläsionen) zur Verfügung.

Leben mit Prostatakrebs

Lebensqualität und Alltag nach einer Prostatakrebs-Diagnose

Da das Prostatakarzinom in den meisten Fällen keinerlei Beschwerden verursacht, resultieren Veränderung in der Lebensqualität erst durch gesetzte Therapiemaßnahmen.

Eine radikale Prostataektomie ist eine Operation in Allgemeinnarkose und ist daher mit allen typischen Komplikationen einer Operation (Blutungen, Nachblutungen, Infektionen, etc.) vergesellschaftet. Dank modernster minimal invasiver Operationtechniken, wie z.B. der Roboter-assistierten laparoskopischen OP-Technik mit dem DaVinci System®, sind die Komplikationsraten sowohl im Rahmen des Eingriffes, als auch postoperativ etwas geringer, als bei der herkömmlichen offenen Operation oder der „klassischen“ laparoskopischen Operation. Die Patienten können meist bereits nach wenigen Tagen (im Schnitt 4-5 Tage nach der OP) aus dem Krankenhaus entlassen werden.

In Studien konnten leichte Vorteile der Roboter-assistieren OP-Technik hinsichtlich Komplikationsraten während und nach der Operation bei gleichen funktionellen Ergebnissen (Harnkontinenz und Erektionserhalt) und vor allem bei vergleichbaren onkologischen Ergebnissen gezeigt werden.

Die Strahlentherapie stellt im Gegenzug zur Operation eine Therapie mit meist nur geringen unmittelbaren Auswirkungen auf den Körper und das Wohlbefinden dar. Lediglich leichte Hautveränderungen im Sinne eines Sonnenbrandes können auftreten. Unter anderem kann es auch zu meist vorübergehenden Beschwerden bei der Miktion (verstärkter Harndrang) kommen.

Eine Therapie ohne unerwünschte Nebenwirkungen stellt naturgemäß die Aktive Überwachung dar. Hier spielt jedoch ein psychologischer Aspekt ein wichtige Rolle. So lebt der Patient im Bewusstsein, dass er einen Krebs hat, der „nicht“ behandelt wird. Dieser Umstand kann viele Patienten dazu verleiten, von der Aktiven Überwachung in eine andere Therapie zu wechseln, ohne dass ein Fortschreiten nachweisbar ist.

Selbsthilfe und Unterstützung im Umgang mit der Krankheit

Falls sie als betroffener Patient, als Familienmitglied einer/s Erkrankten oder als betreuende Person Hilfe im Alltag benötigen, erhalten Sie bei der Österreichischen Krebshilfe entsprechende Unterstützung.

Forschung und aktuelle Entwicklungen im Bereich Prostatakrebs

Neueste Erkenntnisse aus Studien und Kongressen

Vor allem auf dem Gebiet der Hormontherapie gab es in den letzten Jahren bahnbrechende Entwicklungen. So wurden neue Medikamente zur Behandlung des metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinoms entwickelt. In mehreren Studien konnten deren Wirksamkeit eindrucksvoll gezeigt werden, sodass auch die internationalen Leitlinien dahingehend angepasst wurden.

CHAARTED Studie: Sweeney, C.J., et al., Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer, N Engl J Med, 2015. 373(8): p. 737–746, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26244877

LATITUDE Studie: Fizazi, K., et al., Abiraterone Acetate Plus Prednisone in Patients with Newly Diagnosed High-Risk Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer (LATITUDE): Final Overall Survival Analysis of a Randomised, Double-Blind, Phase 3 Trial, Lancet Oncol, 2019. 20(5): p. 686–700, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30987939

TITAN Studie: Agarwal, N., et al., Health-Related Quality of Life After Apalutamide Treatment in Patients with Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer (TITAN): A Randomised, Placebo-Controlled, Phase 3 Study, Lancet Oncol, 2019. 20(11): p. 1518–1530, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31578173

STAMPEDE Studie: James, N.D., et al., Addition of Docetaxel, Zoledronic Acid, or Both to First-Line Long-Term Hormone Therapy in Prostate Cancer (STAMPEDE): Survival Results from an Adaptive, Multiarm, Multistage, Platform Randomised Controlled Trial, Lancet, 2016. 387(10024): p. 1163–1177, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26719232

ARCHES Studie: Armstrong, A.J., et al., ARCHES: A Randomized, Phase III Study of Androgen Deprivation Therapy with Enzalutamide or Placebo in Men with Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer, J Clin Oncol, 2019. 37(32): p. 2974–2986, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31329516

Häufige Fragen zum Prostatakrebs

Wie kann man Prostatakrebs frühzeitig erkennen?

Die Prostata-Vorsorgeuntersuchung beim Urologen umfasst neben der Anamnese eine kurze und schmerzlose Untersuchung sowie die Bestimmung des PSA-Wertes mittels Blutabnahme. Sie wird generell ab dem 45. Lebensjahr empfohlen. Liegt in der Familie eine Prostatakrebserkrankung bei einem Verwandten vor (Vater oder Bruder), so wird empfohlen bereits ab dem 40. Lebensjahr mit der Vorsorgeuntersuchung zu beginnen.

Bei Beschwerden, wie Blut im Ejakulat oder im Harn sowie Problemen beim Wasserlassen wird geraten, vorzeitig einen Facharzt aufzusuchen.

Was sind die ersten Anzeichen für Prostatakrebs?

Prostatakrebs ist ein langsam wachsender Krebs und führt daher in der Regel zu keinen Beschwerden. Daher kann man nicht von frühen Symptomen oder Warnsignalen sprechen, um so wichtiger ist die regelmäßige Vorsorgeuntersuchung ab 45.

Wie schnell kann Prostatakrebs streuen?

Eine primäre Metastasierung ist bei Diagnosestellung eher selten. Ist der „erste“ PSA-Wert jedoch bereits deutlich erhöht (>50 ng/ml oder höher) und berichtet der Patient bereits über regelmäßige Schmerzen in den Knochen, so ist die Wahrscheinlichkeit für das vorliegen eines metastasierten Prostatakarzinoms sehr hoch.

Wie gut sind die Heilungschancen bei Prostatakrebs?

Bei frühzeitiger Erkennung einer Krebserkrankung ist die 5-Jahresüberlebenschance bei >90%.

Was sind erfolgversprechende Behandlungsoptionen gegen Prostatakrebs?

Sowohl die radikale Prostatektomie, als auch die Strahlentherapie stellen sehr erfolgreiche Therapiekonzepte zur Behandlung des Prostatakarzinoms dar. Entscheidend ist jedoch, dass es verschiedene Therapieoptionen abhängig vom Stadium der Krebserkrankung, dem Alter und von eventuellen Begleiterkrankungen gibt und das es daher keine pauschale Empfehlung zur Behandlung gibt.

Was kann man tun, um das Risiko von Prostatakrebs zu mindern?

Eine ausgewogene Ernährung (mehr Obst und Gemüse und weniger Fleisch), regelmäßige körperliche Bewegung, ein gemäßigter Alkoholkonsum und ein Verzicht auf Nikotin stellen eine gewisse gesunde Lebensweise dar. Damit können Sie möglicherweise das Risiko an Prostatakrebs zu erkranken reduzieren!

Referenzen:

• S3-Leitlinie Prostatakarzinom der DGU
• EAU-Guideline Prostate Cancer
• Krebsinformationsdienst
• Statistik Austria
• Urologielehrbuch.de